加入申し込みフォーム

当社への加入申し込みは下記フォームをご利用ください。
(詳しくは「お申し込みの流れ - インターネットでお申し込みの場合」をご覧ください)

各入力項目についてわかりにくい点ご質問などありましたら、お電話(06-6881-3578)にてお気軽にお尋ねください。

お名前*
フリガナ*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
生年月日* 昭和  平成 年 月 
郵便番号*
現住所*
電話番号*
携帯電話番号*
業種*
  • 土木工事業(土木一式)
  • 鋼構造物工事業
  • 大工工事業
  • 左官工事業
  • とび・土工工事業
  • 石工事業
  • 屋根工事業
  • 電気工事業
  • 管工事業
  • 舗装工事業
  • さく井工事業
  • 板金工事業
  • 塗装工事業
  • ガラス工事業
  • 建具工事業
  • 造園工事業
  • 熱絶縁工事業
  • 鉄筋工事業
  • 防水工事業
  • 水道設備工事業
  • 内装仕上工事業
  • タイル・れんが・ブロック工事業
  • 電気通信工事業
  • 建築工事業(建築一式)
  • 消防設備工事業
  • しゅんせつ工事業
  • 清掃施設掃除業
  • 機械器具設置工事業
特定業務との関係* 粉じん作業を行う業務
振動工具使用の業務
鉛業務
有機溶剤業務
該当なし
上記特定業務に最初に従事した年月* (例:平成25年6月)
※ 空欄にすると送信することができないので、該当なしの方は「なし」とご記入ください。
上記特定業務に従事した期間の合計* (例:1年4ヶ月)
※ 空欄にすると送信することができないので、該当なしの方は「なし」とご記入ください。
加入年月日* 平成 年 月 日(加入承認希望日)
希望給付基礎日額* (年度途中の変更はできません)
※ 給付基礎日額により保険料等は変動します。詳しくは「保険料・費用について」をご参照ください。
その他ご要望など
*は必須項目です。
  • 年度途中での給付基礎日額の変更はできません。
  • 加入日は遡及できません。当会手続き後、労働基準監督署受付の翌日より適用となります。
  • 成立年月日は、労働保険加入証明書を郵送しますのでご確認ください。